Weekend Knack van woensdag 24 april 2002 nr 17 p. 106-110

Liefste computer...

Bij Interapy verlopen alle contacten tussen cliënt en behandelaar via internet en volgens een vooraf duidelijk omschreven parcours. De cliënt krijgt schrijfopdrachten gedurende vijf weken, twee keer per week, op een vaste plaats en een vast tijdstip.

Wie behoefte heeft aan psychologische begeleiding, hoeft tegenwoordig de deur niet meer uit. Dankzij een uniek initiatief van de Amsterdamse universiteit kan men nu, thuis via het beeldscherm aan 'begeleide zelfhulp' doen. Professor Alfred Lange legt uit hoe Interapy werkt.

Johanna Blommaert, llustratie Jozefien Daelemans


De therapeut vervangen door een computer? Het lijkt wel vloeken in psychologenland: wég menselijke warmte, wég inlevingsvermogen, wég vertrouwensrelatie. Nochtans, de cijfers liegen er niet om. Uit de recentste gegevens blijkt dat tachtig procent van de mensen die een behandeling bij Interapy heeft gevolgd, verbeterd is en dat tweederden klachtenvrij te noemen is. Dat resultaat ligt dubbel zo hoog als wat doorgaans met psychotherapie wordt bereikt.

Voor alle duidelijkheid: het Nederlandse initiatief mag niet verward worden met andere bestaande mogelijkheden om via e-mailcontact psychologische hulp of informatie te verkrijgen. Interapy is ontwikkeld aan de afdeling psychologie van de universiteit van Amsterdam en de behandelaars zijn daar opgeleide klinisch psychologen. Om onafhankelijk van subsidies te kunnen functioneren, is Interapy een commercieel bedrijf geworden maar de universiteit blijft grootaandeelhouder.

Alle contacten tussen cliënt en behandelaar verlopen via internet en volgen een vooraf duidelijk omschreven parcours. Wanneer na uitvoerig screenen blijkt dat de cliënt in aanmerking komt voor deze aanpak, krijgt deze schrijfopdrachten die volgens duidelijke afspraken moeten worden uitgevoerd: gedurende vijf weken, twee keer per week, op een vaste plaats en een vast tijdstip.

Tot nu werden vooral mensen met posttraumatische stress behandeld. In de praktijk blijken deze klachten zeer uiteenlopend te zijn: zowel mensen die kampen met een rouwproces als met ongewenste intimiteiten vonden baat bij de therapie. Maar ook iemand die na een kwetsende opmerking niet goed meer functioneert op het werk, kan er terecht. Tijdens de behandeling, die gebaseerd is op de gedragstherapie, worden telkens drie fasen doorlopen. In de eerste fase moet de cliënt de confrontatie aangaan met de traumatische ervaring, in de tweede fase leert men er anders tegenaan te kijken en in de derde fase neemt men er afscheid van. Vanaf begin mei wordt ook een pakket burn-outpreventie aangeboden. Alles verloopt dus vrij gestructureerd, gestandaardiseerd. Het is ook altijd dezelfde hulpverlener die reageert op de toegestuurde teksten, waardoor er toch een band ontstaat met de digitale behandelaar.

Professor Alfred Lange lag aan de basis van het initiatief.

Hoe uniek is Interapy?

Alfred Lange: Het bestaat nergens op deze manier. Het gaat om geprotocolleerde behandelingen die op maat gesneden zijn van de cliënt. Via een vast aantal stappen doorloopt deze een vast traject en krijgt daarbij steeds commentaar. Dat bestaat nergens in de wereld, ook niet in de VS, waar men overigens zeer geïnteresseerd is in wat wij doen. Voorlopig wordt Interapy enkel in het Nederlands aangeboden, maar er wordt gewerkt aan de vertaling van de site. Overigens hebben we nu al cliënten uit andere landen, bijvoorbeeld iemand uit Nieuw-Zeeland.

Wie doet er een beroep op Interapy?

Er zijn inmiddels drie- tot vierhonderd mensen behandeld. Niet noodzakelijk mensen met een hogere opleiding, wel zijn er meer vrouwen dan mannen maar dat is in het algemeen zo in de psychologische hulpverlening. De leeftijd is zeer uiteenlopend: van jong tot boven de zeventig, met een gemiddelde van rond de veertig. Ook de schokkende ervaringen, de trauma's zijn zeer uiteenlopend: van relatief mild tot zeer ernstig. Bij sommigen heeft het trauma zich minder dan een half jaar geleden voorgedaan, bij anderen is het tien jaar of nog langer geleden. Dus het gaat niet om één duidelijk afgebakende groep.

Toen we nagingen bij welke mensen deze aanpak het effectiefst was, merkten we dat de meeste variabelen nauwelijks verschil uitmaakten. Wel bleek deze werkwijze extra doeltreffend bij mensen die er voordien nog met niemand over hadden gesproken: zij hadden er relatief meer baat bij dan anderen. Dat geldt ook voor mensen die een opzettelijk trauma hebben meegemaakt, een trauma waarbij dus een dader of daders betrokken zijn in tegenstelling tot bijvoorbeeld een trauma veroorzaakt door het overlijden van iemand of een natuurramp. Vermoedelijk is het schrijven in die gevallen dan nog gerichter en is het een soort afrekening met de dader.

Is de essentie van de therapie dat men het trauma van zich af schrijft?

Het is niet zomaar van je af schrijven, er wordt met heel gerichte instructies gewerkt. In het begin gaat het er vooral om jezelf te confronteren. De hoofdoorzaak van het feit dat men niet over trauma's heen komt, is toch dat men allerlei pijnlijke herinneringen uit de weg gaat. De behandelaar moet goed lezen en de cliënt aanmanen dieper in te gaan op wat hij vermijdt.

Zijn daar geen risico's aan verbonden? De cliënt zit daar toch maar alleen met zijn computer?

We merken dat mensen daar heel sterke emoties bij beleven, er wordt nogal wat gehuild. Het is heftig. Daarom screenen we de mensen ook van tevoren. Voor mensen met een verhoogd risico op een psychose, geneigd zijn tot dissociëren of zeer ernstig depressief zijn is dit niet geschikt. Maar op zichzelf is het niet erg dat mensen die heftigheid ervaren. We merken dat ze het juist prettig vinden om dat ongehinderd door een ander te kunnen doen.

In face to face-behandelingen geef ik ook dit soort schrijfopdrachten en dan doen de mensen het ook alleen. Ik hamer er ook op dat ze het alleen moeten doen, en niet gestoord kunnen worden door telefoon et cetera. Dat is dus niet zo heel veel anders dan in de gewone hulpverlening. Tegelijk merken we dat mensen de band met de behandelaar toch als heel sterk ervaren, hoewel ze die nooit gezien hebben.

Blijkbaar maakt de hulpverlener gebruik van gestandaardiseerde antwoorden. Dat is toch vrij onpersoonlijk?

Er zijn een aantal reacties die vaak terugkomen. Daar hebben we mooie formuleringen voor, die de hulpverleners kunnen gebruiken. In de praktijk doen ze dat ook, maar ze passen ze aan en formuleren het toch weer anders. Dat is ook de bedoeling. Die gestandaardiseerde antwoorden zijn hulpmiddelen die de therapeut niet telkens opnieuw hoeft uit te vinden.

Hoe ziet zo'n reactie van een hulpverlener er dan concreet uit?

In het stadium van de confrontatie zou dat kunnen zijn: "Je hebt je best gedaan om je met jezelf te confronteren maar ik heb toch het gevoel dat je nog eens terug moet naar dat moment zelf. Probeer je goed te herinneren wat je geroken hebt, of je iets gezien hebt." Zo ongeveer kan een reactie eruitzien. In de tweede fase zou die als volgt kunnen zijn: "Beeld je eens in dat een goede vriend dit verhaal aan jou zou vertellen. Wat zou je dan tegen hem zeggen?"

Deze aanpak veronderstelt dat mensen verbaal vaardig zijn of vlot kunnen schrijven?

Dat hoeft niet echt. We zeggen ook dat het er niet om gaat dat je mooi schrijft, je mag fouten maken. Het gaat erom dat je ermee bezig bent. Als iemand analfabeet is, wordt het natuurlijk wel lastig, maar je hoeft zeker geen ervaren schrijver te zijn.

Waarom is het belangrijk dat het schrijven geritualiseerd gebeurt: vaste plaats, vast tijdstip?

Dat doen we ook met vis-à-visbehandelingen zo. Ik heb in psychologische behandelingen gemerkt dat als je zaken ritualiseert, dat vaak meer effect heeft. Het verhoogt de impact, geeft het meer gewicht.

Anonimiteit wordt als voordeel genoemd. Heeft dat te maken met schaamte om naar een therapeut van vlees en bloed te gaan?

Cliënten vinden die anonimiteit een heel groot voordeel. Mensen zeggen vaak dat ze het zélf willen doen, dat ze niet naar een behandelaar willen die naar hen zit te koekeloeren. In Nederland hebben psychotherapeuten niet uitsluitend een positief imago, het idee leeft dat er nogal wat geleuterd wordt. Dan denken mensen: "Ik ga liever ergens waar ik mezelf kan helpen." Ik zie het zelf ook graag als 'begeleide zelfhulp'.

Klopt het dat mensen makkelijker openhartig worden tegen een beeldscherm dan tegen een concreet individu?

Vaak wel. Ik heb jaren geleden onderzoek gedaan naar de gevolgen van incest. Ik heb een vragenlijst ontworpen waarmee mensen konden nagaan of in er in hun verleden ervaringen met seksueel misbruik waren geweest Het bleek dat door die vragenlijst die zaken veel makkelijker op tafel kwamen dan wanneer je er rechtstreeks naar vraagt. Mensen vinden het prettig om rustig zo'n vragenlijst in te vullen, zonder dat er iemand tegenover hen zit. Het opheffen van vermijdingsgedrag gaat veel makkelijker wanneer je alleen bent dan wanneer je iemand tegenover je hebt.

Hoe kunnen jullie achterhalen of iemand al dan niet bewust liegt of maar een deel van het verhaal vertelt?

Als iemand onbewust liegt, moet je via feedback proberen hem of haar ertoe te brengen toch dichterbij te komen. Bewust liegen of iets achterhouden kan natuurlijk altijd, maar dat kan ook face-to-face. Daar zeggen mensen ook niet altijd wat ze zouden kunnen zeggen. We hebben juist de ervaring dat het lijkt alsof het hier minder gebeurt. De mensen zijn doorgaans sterk gemotiveerd omdat ze iets hebben waar ze vanaf willen.

Bestaat het publiek uit mensen die anders niet naar een gewone psychotherapeut zouden stappen?

Niet allemaal, hoor. Er zijn mensen bij die al andere behandelingen gehad hebben en daar niet tevreden over waren. Er zijn mensen bij die op wachtlijsten staan en er zijn mensen die zeggen: "Dit is voor mij geschikt, want ik heb geen zin om naar zo'n meneer of mevrouw te gaan."

Het begrip 'schokkende ervaring' is erg rekbaar, hoe wordt die selectie doorgevoerd?

De selectie gaat niet over de klacht. Iedereen die van zichzelf vindt dat hij een trauma heeft beleefd en er last van heeft, mag wat ons betreft meedoen. Enkel als we van oordeel zijn dat een behandeling nadelig kan zijn - we gaan dat na via vragenlijsten die we on line afnemen - zeggen we dat iemand niet kan meedoen en adviseren we welke behandeling beter is.

Maar als iemand de verschijnselen die op de site staan herkent, dan zeggen wij niet dat wat die persoon heeft meegemaakt niet erg genoeg is. Het is heel subjectief. Iemand kan wakker liggen van het feit dat hij op zijn werk een aantal keren geschoffeerd is, zijn baan heeft verloren of overgeplaatst is. Wat voor de één een schokkende ervaring is, hoeft dat niet per se ook voor de ander te zijn.

Lopen die zaken niet erg door elkaar? Iemand wiens ouder overleden is en later bestolen wordt, kan van dat bestolen zijn een schokkende gebeurtenis maken terwijl er een onverwerkt verlies achter ligt. Kunnen die dingen gescheiden worden?

Dat gebeurt inderdaad. Iemand die twee jaar geleden de brand in Enschede had meegemaakt, heeft gereageerd via Interapy. Hij vertelde dat hij door het schrijven over die brand terugkwam op zijn trauma's uit de Tweede Wereldoorlog. Die man was 72 jaar oud. Toen is hij dáárover verder gaan schrijven. Het valt natuurlijk voor: dat het eerste trauma plots veel belangrijker wordt. Maar dan kan men daar bij ons verder op ingaan.

Kan dat dan binnen die beperkte termijn van vijf weken?

In principe kan dat, dat hebben we gemerkt. Van tevoren waren we er niet zo zeker van of dat haalbaar was. In de toekomst willen we er in ieder geval voor zorgen dat mensen die vinden dat ze nog niet klaar zijn, verder kunnen.

Hoe reageren collega's op dit initiatief? Voelen ze zich erdoor bedreigd?

Dat verwachtte ik wel, maar dat is tot nu toe verbazend goed meegevallen. Er zijn natuurlijk collega's die vinden dat dit vanuit hun concept niet kan. Een psychoanalyticus heeft er natuurlijk wel moeite mee dat je iemand niet ziet. Maar in het algemeen ben ik heel gelukkig met de reacties.

Brengt u kwakzalvers niet op ideeën om met iets gelijkaardigs te beginnen?

Het is niet makkelijk wat wij doen, hoor. Dat kan een kwakzalver niet zo makkelijk imiteren. Er zit heel veel research en knowhow in, we hebben er jaren over gedaan voordat dit operationeel was. Een van onze voordelen is dat wij zeer transparant werken, iedereen kan zien hoe het gebeurt. De reacties van de behandelaars kan men controleren, elke behandeling wordt geëvalueerd. Op die manier wordt een soort keurmerk aan deze behandeling gegeven. Ik heb natuurlijk niet het alleenrecht om met schrijfopdrachten te werken. Als iemand via e-mail zo wil gaan werken, kunnen we dat niet verbieden, maar er waren ook al e-mailachtige dokters of psychologen voordat Interapy bestond.

De kostprijs bedraagt 1250 euro, maar de behandeling is in Nederland terugbetaalbaar?

Daar zijn we mee bezig. Met sommige verzekeringen bestaat al de afspraak dat ze het terugbetalen, maar dat is een proces dat niet van de ene dag op de andere verloopt. Nochtans is het voor hen geen slechte zaak. Als mensen jarenlang klachten hebben, dan kost dat kapitalen aan arbeidsverzuim. Dan is dit een relatief goedkope behandeling: 1250 euro is weinig voor een psychologische behandeling in Nederland. Als je naar een therapeut moet, dan komen daar nog transportkosten bij, enzovoorts. Relatief is dit goedkoper. Daarnaast bestaan in Nederland ook grote wachtlijsten, die wil men weg hebben.

We werken ondertussen ook aan andere sites, over andere klachtgebieden zoals relatieproblemen of conflictmanagement. Begin mei start de burn-outpreventie. We plannen ook een behandeling van agorafobie of pleinvrees, die groep kan veel baat hebben bij deze behandeling, ook al is het commercieel niet zo'n grote groep. Bedrijfsmatig is die groep niet prioritair maar voor mij als psycholoog wel.

Meer info: www.Interapy.nl

Uit onderzoek blijkt dat met Interapy het resultaat dubbel zo hoog ligt als wat doorgaans met psychotherapie wordt bereikt.

Alfred Lange: "Cliënten vinden anonimiteit een groot voordeel. Mensen zeggen vaak dat ze het zélf willen doen, dat ze niet naar een behandelaar willen die naar hen zit te koekeloeren."